ALTERACIONES METABOLICAS CAUSADAS POR LA INFECCION DEL VIH/SIDA Y LOS ANTIVIRALES

Por el doctor Manuel Feregrino Goyos, Presidente del Centro de Investigación y Terapéutica Avanzada en Inmunodeficiencia S. C., y la doctora Rocío Alvarado Diez, médico especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva e Investigadora en CITAID, S. C.


1. EL METABOLISMO

El metabolismo es la suma de todos los cambios químicos que ocurren en el organismo y tiene dos fases:

1. Anabolismo o de construcción de órganos y tejidos y

2. Catabolismo o destrucción de los tejidos (1)

Los cambios en el metabolismo siempre han formado parte fundamental de la infección por el Virus de

Inmunodeficiencia Humana o VIH y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA y la evidencia de este hecho es el Síndrome de Desgaste relacionado con el SIDA en el cual los tejidos viscerales y musculares del

cuerpo son consumidos para obtener energía. En el proceso de desgaste la proteína celular se deteriora, mientras que la reserva de grasa queda casi sin utilizar: 2,20.

El organismo se provee de energía mediante los nutrientes o alimentos, y la energía obtenida de ellos la utiliza para las funciones vitales; si el balance de energía es positivo, el sujeto sube de peso, pero si el balance es negativo, bajará de peso (7). En el SIDA los pacientes consumen más rápidamente sus tejidos proteicos como músculos o vísceras, que sus reservas de grasa alterando la composición corporal. La desnutrición aumenta la morbimortalidad de los pacientes y agrava su inmunodeficiencia, por lo que un adecuado aporte nutricio está recomendado, además de suplementos alimenticios (6,7).

2. COMPOSICION CORPORAL Y SUS ALTERACIONES.

La impedancia bioeléctrica es un rápido estudio que permite evaluar la distribución del agua y sólidos en el cuerpo humano y analizar si se encuentra bien nutrido o mal nutrido. La composición corporal varía con el género, edad, actividad física y raza, pero clásicamente se considera que un adulto sano tiene alrededor de 60% de su peso en agua, la cual se encuentra distribuida en dos compartimentos: el intracelular o dentro de las células: 60% y extracelular o fuera de las células: 40%. Cuando un individuo pierde líquidos se dice que está deshidratado con pérdida de agua extracelular principalmente; el edema es cuando el paciente gana peso por el aumento en el agua extracelular.

En los pacientes VIH ocurre un fenómeno diferente, el agua intracelular es la que se encuentra disminuida y el

agua extracelular aumentada, pero rara vez se observa edema (7,8,9). Esto refleja la disminución de las proteínas de los líquidos extracelulares y el plasma.

Los tejidos sólidos también forman parte de la composición corporal y se distribuyen fundamentalmente en:

- Masa celular corporal, que corresponde a vísceras y músculos y que en los hombres sanos debe ser de 40 a 45 % de su peso y en las mujeres sanas del 30 a 35 %, los pacientes musculosos tendrán más de 45 % (8,9,27).

- Masa de tejido graso, que es material de reserva utilizado como fuente de energía en casos de emergencia como el ayuno, los valores normales deben ser en hombres de 15 a 20 % y en mujeres de 25 a 30 % del peso corporal, su aumento indica obesidad, si es menor de los valores normales indica mal nutrición calórica. Las causas más frecuentes de esta son la anorexia o perdida del apetito y los vómitos.

- Tejido óseo y tejido conjuntivo (ligamentos, huesos, cartílagos y piel). Este compartimento es el que contiene el agua extracelular y la mayor parte de la grasa.

Los pacientes que presentan desgaste por VIH pierden masa celular corporal la cual puede bajar a menos de 30 %, y sólo tardíamente pierden grasa. Cuando el porcentaje de MCC es menor de 25 % se encuentra en situación crítica la salud del individuo, porque tiene tal debilidad que es incapaz de mantener las funciones vitrales como mover los músculos de la respiración y control de esfínteres y puede morir (5,7,8). Todos estos cambios ocurren por la liberación de unas substancias en el torrente sanguíneo que se denominan citocinas, y las más importantes son el interferón y el factor de necrosis tumoral o FNT (2,20).

Estos estudios nos ayudan para manejar al paciente nutricional y metabólicamente.

3. ALTERACIONES HORMONALES Y ENDOCRINAS

En las etapas avanzadas del SIDA la secreción de hormonas por las glándulas se encuentra muy alterada(3). Las hormonas que se encuentran más afectadas son las producidas por ovarios y testículos: estrógenos y

Testosterona, las cuales pueden llegar a niveles tan bajos que bloquean la regeneración de los tejidos y de las

células del sistema inmunológico. Cuando se encuentran muy bajas es obligatorio el uso de anabólicos

esteroides para reemplazarlos. La cortisona, hormonas tiroideas y las que produce el hipotálamo y la hipófisis se

encuentran alteradas en algunos casos.

La insulina que se encarga del metabolismo de la glucosa y de la grasa se encuentra frecuentemente aumentada,

pero paradójicamente se encuentra bloqueada, y los pacientes con VIH/SIDA pueden presentar glucosa en

ayunas alta con insulina alta, a este fenómeno se le llama síndrome de resistencia a la insulina, y puede

predisponer a la Diabetes Mellitus. Simultáneamente puede existir un aumento importante de ácidos grasos que se transportan en la sangre y el sistema linfático en forma de triple cadena llamada triglicéridos. Los mexicanos por raza, herencia, dieta y falta de ejercicio físico tienen alta incidencia de triglicéridos altos y la diabetes se desarrolla en el 25 % de la población que llega a los 50 años, es decir el doble que en Europa. Los pacientes con VIH/SIDA sufren de aumentos muy importantes en sus niveles de triglicéridos en sangre. (4,10,15).

El colesterol es una molécula grasa sintetizada por el hígado y que sirve para la síntesis de hormonas sexuales,

suprarrenales, citocinas, y membranas de las células y de la piel. Existen varios tipos de colesterol, el de alta

densidad o HDL es protector de la inmunidad y contra la arteroesclerosis, el de baja densidad o LDL y sobre todo

de muy baja densidad o VLDL causan desarrollo de arteroesclerosis cuando sus niveles son muy altos, por lo que los pacientes tendrán riesgos de infarto coronarios y cerebrales si existe un desproporcionado aumento en el

colesterol LDL o una disminución del colesterol HDL. El paciente VIH/SIDA sufre de severa disminución del

colesterol HDL (21,27).

4. SINDROMES DE LIPODISTROFIA, ALTERACION DE LA FISONOMIA CORPORAL Y ANORMALIDADES DE LOS ACIDOS GRASOS.

Las nuevas terapias antiretrovirales con inhibidores de proteasa, han ocasionado una mejoría notable en la

sobrevida de los pacientes con VIH/SIDA, por lo que representan una esperanza en la posibilidad de curación de este Síndrome. Sin embargo los tratamientos prolongados con más de 12 y 24 meses han permitido observar

cambios en la fisonomía de los pacientes que desarrollan una distribución anormal de la grasa corporal la cual se

asocia a síndrome de resistencia a la insulina, posible desarrollo de Diabetes y aumentos de colesterol y

triglicéridos, estos síndromes se han llamado lipodistrofia y aun falta precisar más sobre su fisiopatología porque se presentan en pacientes sin VIH y también sin inhibidores de proteasa (15,18,19,20).

La distribución de la grasa tiene varias formas de manifestarse en los enfermos (11,12,13,14,15):

- Se puede perder grasa subcutánea de cara, brazos y piernas, aumentando el tamaño de las venas

- Aumento de los depósitos de grasa del abdomen, sobre todo alrededor de las vísceras como el hígado, los

riñones y los intestinos, produciendo un abdomen muy globoso al que se le llama Panza Belli, (28)

- Crecimiento mamario por grasa en hombres y mujeres sin aumento de la glándula mamaria (22)

- Depósito de grasa en la columna cervical, que puede ser muy importante y al que se denomina Joroba de Búfalo

(26, ) .

- Aumento de la grasa de las parótidas: delante de las orejas (17)

Estas alteraciones pueden ser poco perceptibles o muy evidentes, también han sido asociados al empleo de

cortisona por tiempos largos, con dieta rica en azúcares y harinas, poco ejercicio físico. En los pacientes VIH/SIDA

tratados con inhibidores de proteasa desde un 17 a 70% pueden presentar diferentes manifestaciones de la

lipodistrofia (18,23,26,27,28). Este síndrome debe ser tratado por un experto, porque requiere mantener el peso ideal, practicar ejercicio físico para desarrollar masa muscular, dietas bajas en azucares, grasas y harinas y se han ensayado con éxito tratamientos con bezafibrato, gemfibrozil, y en el caso de resistencia a la insulina con

metformina (24,).

El peligro de este síndrome es el desarrollo de arteroesclerosis prematura, pancreatitis, diabetes, y trombosis

coronaria y cerebral, por lo que siempre deberá ser tratada. Es muy raro tener que cambiar un antivírico muy

efectivo en algún paciente por causa de estas alteraciones (11,16,17,19,20).

5. OTRAS ALTERACIONES METABOLICAS OBSERVADAS EN VIH/SIDA

Los pacientes VIH/SIDA pueden sufrir alteraciones del funcionamiento del hígado de diferente gravedad,

secundarias a hepatitis, infecciones por otros virus como el citomegalovirus o infecciones por tuberculosis

micobacterias y parásitos u hongos. Además puede ser afectado por invasión de tumores malignos como el

sarcoma de Kaposi o el linfoma.

Sin embargo la alteración hepática más común es el deposito de grasa en gota gruesa a la que se le denomina

esteatosis y que produce aumento de las enzimas hepáticas como transaminasas, fosfatasa alcalina, y gama

glutamiltraspeptidasa. Algunos medicamentos pueden ocasionar en personas susceptibles daño hepático.

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