RECONSTITUCION INMUNOLÓGICA

Por el doctor Angel Guerra Marquez


El 5 de junio de 1981 se publicó un reporte en la revista Morbidity and Mortality Weekly Review, editada por los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, mundialmente conocidos simplemente como CDC, en el que se describía el caso de cinco jóvenes afectados por una forma rara de neumonía provocada por Pneumocystis carinii. Además de ser una enfermedad que raramente se observaba, se reportaba otro hecho que llamaba la atención: que en todos los casos podía documentarse una profunda inmunodeficiencia caracterizada por un número anormalmente bajo de linfocitos CD4.

Puede considerarse a este documento como el "acta de nacimiento" del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: SIDA. A partir de ese momento, cuando se le pregunta a cualquier persona qué es lo que sabe acerca del SIDA, la respuesta inevitable es: que acaba con nuestro sistema de defensas.

Acabar con las defensas del organismo humano. Eso es lo que hace el Virus de la Inmunodeficiencia Humana: VIH. Cómo lo hace? Cómo es que esta infección viral, como muchas otras que sufre el ser humano durante el transcurso de su vida, puede evadir los mecanismos de control inmunológicos y destruirlos lentamente? Para responder a estas interrogantes es necesario comprender cuáles son los mecanismos de respuesta del sistema inmunológico que le permiten tener bajo control a las infecciones virales. En el caso de la infección por el VIH, sabemos que causa un daño que puede ser muy profundo a estos mecanismos inmunológicos, surge otra interrogante: este daño inmunológico es irreversible?

Cómo funciona el sistema inmune? Cómo es que el VIH puede escapar a su acción defensiva? Cómo daña el VIH la integridad del sistema inmune? Cómo puede restablecerse la integridad inmunológica? Estas son las interrogantes que tratamos de responder en este artículo.

EL SISTEMA INMUNE Y LAS INFECCIONES VIRALES

Cuando los seres humanos sufrimos de infecciones virales, en algunas ocasiones presentamos manifestaciones clínicas en forma de enfermedad aguda; en otras la infección se presenta sin que nos percatemos de ella. Independientemente de que la infección viral produzca síntomas de enfermedad o no, la respuesta inmune puede provocar que la infección sea erradicada sólo en algunas ocasiones. En la mayoría de las veces la infección viral no logra ser erradicada, pero se mantiene bajo control del sistema inmune. Esto significa que el individuo permanece infectado por el resto de sus días, estableciéndose una infección viral crónica que raramente provocará enfermedad en la persona infectada. La actividad del sistema inmunológico y el tipo de respuesta a la infección viral determinarán lo que ocurrirá con el individuo.

Así, por ejemplo, quien sufre una infección por el virus de Epstein Barr (VEB) presentará una enfermedad aguda llamada mononucleosis infecciosa, que refleja la actividad del virus. La respuesta inmunológica al VEB logra detener la actividad viral y los síntomas desaparecen, no así la infección. Se ha establecido una infección viral crónica, en la que en presencia de un sistema inmunológico sano, el virus permanecerá bajo control y no podrá provocar nuevamente enfermedad. De qué mecanismos hecha mano el sistema inmunológico para lograr establecer una infección viral crónica y prevenir la aparición de enfermedad?

EL SISTEMA INMUNE: EL PAPEL DE LOS CD4 Y LOS CTL

De un modo esquemático, cuando un virus penetra en nuestro organismo es detectado y fagocitado, es decir ingerido, por unas células del sistema inmune llamadas macrófagos. A estas células también se les llama "presentadoras de antígenos" por que no solo fagocitan al microorganismo invasor, si no también lo "procesan", es decir, lo fraccionan en pequeñas piezas mismas que exhiben en su superficie para que puedan ser reconocidas por otras células del sistema inmune llamadas linfocitos CD4 ó células T cooperadoras. Estas células juegan un papel crucial en la respuesta inmune ya que deben decidir, con base en la información proporcionada por los macrófagos, cuál es la clase de respuesta más adecuada para el tipo de infección presente.

Existen dos clases de respuesta mediadas por los linfocitos CD4: humoral y celular.

En la respuesta inmune humoral los linfocitos CD4 activan a los linfocitos B, mismos que están encargados de elaborar anticuerpos neutralizantes dirigidos contra el virus invasor.

Por el contrario, en la respuesta inmune celular los linfocitos CD4 activan a los linfocitos CD8 y a otro tipo de linfocitos llamados "asesinos naturales" o linfocitos T citotóxicos específicos a virus, también llamados CTL por Cytotoxic T Lymphocytes, que se encargarán de reconocer y eliminar células cancerosas o infectadas por virus.

EL SISTEMA INMUNE: EL CONTROL DE LA VIREMIA

En las infecciones virales es crucial limitar el nivel de viremia, ya que éste predice el establecimiento de un proceso patológico progresivo ó el control del proceso viral. Ambas respuestas inmunes, humoral y celular, están implicadas en el control de la viremia para lograr establecer una infección crónica, aunque parece ser de mayor importancia la respuesta inmune celular. Los CTL juegan un papel decisivo en el control inmunológico de las infecciones virales, y su respuesta parece depender de la activación de las células T cooperadoras. En síntesis, el control de la viremia se establece a partir de la acción de los CTL y de su habilidad de preservación y de mantenimiento funcional, ambas dependientes de las respuestas celulares de los linfocitos CD4.

 

EL SISTEMA INMUNE Y EL VIH

En el caso de la infección por VIH, estudios realizados en personas con infección crónica han detectado ambos tipos de respuestas inmunes específicas, humoral y celular. Como en otras infecciones virales, los CTL se generan en respuesta a la infección e inhiben la replicación del VIH por lo menos mediante dos mecanismos: uno es a través de la destrucción directa de las células infectadas cuyo reconocimiento es mediado por el receptor de células T - TCR por T-Cell Receptor - en el CTL. El otro mecanismo es cuando el CTL activado para matar células produce una serie de factores solubles que inhiben la replicación del VIH, los cuales incluyen a las citocinas RANTES, MIP-1alfa y MIP-1 beta, entre otras. Estas citocinas han demostrado inhibir la replicación del VIH al competir con el virus por ciertos correceptores presentes en la superficie de las células y que son necesarios para que el virus las penetre.

Una vez producidos, los CTL requieren ser mantenidos por la actividad de células T cooperadoras específicas a virus, las cuales de desarrollan a partir de células CD4 que reconocen proteínas virales que le son presentadas por los macrófagos.

LOS CTL Y EL CONTROL DE LA VIREMIA

Todas estas respuestas inmunológicas al VIH tienen como resultado limitar el nivel de viremia, mensurada mediante la prueba de la carga viral, y se establece un punto de equilibrio: cuando la respuesta inmune es lo suficientemente vigorosa, el punto de equilibrio o nivel de viremia, se establece en un punto muy bajo y el resultado es una lenta progresión hacia la enfermedad. Este es el tipo de respuesta observada en los pacientes llamados no progresores: en algunas personas infectadas por muchos años y que no han recibido tratamiento antirretroviral y que se mantienen sanas, tienen niveles de viremia extremadamente bajos y se ha detectado en ellos una potente respuesta de CTL específicos a VIH. De tal manera que se ha documentado disminución de la viremia cuando aparecen los CTL y viceversa. También se sabe que los CTL tienen como blanco múltiples antígenos del VIH, pero que las respuestas a Gag son las mas comúnmente asociadas con un mejor control de la viremia y mejor estado clínico.

EL PAPEL DE LOS LINFOCITOS CD4 VIH ESPECIFICOS

Como es evidente, el papel de los CTL es crucial para controlar la viremia. Sin embargo, se ha documentado que la declinación de los CTL precede a la aparición de síntomas. Resulta de interés entonces preguntarse quién controla la magnitud, estado de activación y persistencia de los CTL. La respuesta es: las células T cooperadoras VIH específicas. De hecho, la infección por VIH se caracteriza por un funcionamiento anormal de las células CD4 incluso antes de observarse una disminución en su número, por lo que el hecho más obvio en los individuos con enfermedad progresiva es la falta de una potente respuesta de las células T cooperadoras VIH específicas. Por el contrario, en personas con potente respuesta de estas células la carga viral es mínima. Las células T cooperadoras VIH específicas, cuando son activadas, liberan betaquimocinas RANTES, MIP-1 alfa y MIP-1 beta que tienen una potente actividad antiviral. Sin embargo, lo más probable es que el efecto predominante de las células T cooperadoras VIH específicas sea mediante la activación y potenciación de las respuestas de los CTL.

Como ya se ha establecido, la respuesta de CTL disminuye con la progresión de la enfermedad y esto trae como consecuencia la pérdida del control de la viremia. Las causas probables de que esto ocurra son: el agotamiento inmune, la falta de un adecuado funcionamiento de las células CD4, el fenómeno llamado escape inmunológico, o factores del huésped.

EL PROBLEMA DE LA INMUNODEFICIENCIA: LOS LINFOCITOS CD4

De una manera simplificada, la infección por VIH se caracteriza por una pérdida progresiva de linfocitos T cooperadores lo que ocurre en un ambiente de activación del sistema inmune. Existe un número finito de células capaces de reconocer antígenos específicos. Al momento en que se presenta el cuadro clínico característico del SIDA, la población total de linfocitos T cooperadores ha disminuido a menos del 40% de su número normal, y presumiblemente muchas clonas desaparecen o disminuyen a niveles críticamente bajos. Esta pérdida de células T cooperadoras virus específicas indudablemente contribuye a la inmunodeficiencia. En consecuencia, si la pérdida de estas células constituye la base del desarrollo de la inmunodeficiencia, entonces la reconstitución inmunológica deberá consistir en la regeneración de esas clonas o de otras funcionalmente equivalentes. Se ha documentado que además de la pérdida numérica los linfocitos CD4 VIH específicos presentan anomalías funcionales evidenciadas por alteraciones en la proliferación, producción de citocinas y de la hipersensibilidad cutánea, desconociéndose los mecanismos que condicionan estas alteraciones.

EL PROBLEMA DE LA INMUNODEFICIENCIA: LA ACTIVACION INMUNE

Un segundo factor que contribuye a la inmunodeficiencia en los pacientes con el VIH es la supresión inmune debida al estado de activación inmunológica generalizada observada cuando existe un pobre control de la infección. La activación inmune potencia la replicación del VIH, lo que a su vez potencia la activación del sistema inmune. El desarrollo de respuestas inmunes normales está alterado por este fenómeno el cual a su vez puede alterar la adecuada expansión de clonas de células T cooperadoras antígeno específicas. También es probable que algunos productos virales, en particular las proteínas de envoltura, puedan interferir directamente con las funciones inmunes normales.

Se ha demostrado que tanto los linfocitos CD4 como CD8 expresan en su superficie moléculas HLA clase II - HLA-DR - y CD38 como marcadores de activación de éstas células. Entre la población de células CD4 son las de memoria las que mayormente expresan este marcador, y su activación inapropiada contribuye a la pérdida funcional. Las células CD8 también expresan la molécula CD38 y estudios recientes demuestran que los altos niveles de este marcador de activación son un predictor poderoso de progresión de la infección, independiente del número de células CD4 e inclusive de los niveles de viremia ó carga viral. Se ha documentado que la expresión de CD38 se correlaciona con la susceptibilidad de los linfocitos a la muerte celular programada ó apoptósis. También existen evidencias de activación de los macrófagos, con elevación de los niveles de citocinas proinflamatorias producidas por éstas células, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-a ) e interleucina 6 (IL-6). Todo lo anterior evidencia que la infección por VIH se asocia con una profunda alteración de la homeostasis inmune que se traduce en una desregulación de los mecanismos inmunológicos normales.

LAS TERAPIAS ANTIRETOROVIRALES SUMAMENTE ACTIVAS Y SU IMPACTO EN LA RESPUESTA INMUNE

Con el establecimiento de las nuevas terapias antirretrovirales sumamente activas - TARSA ó HAART por Highly Active AntiRetro Viral Therapy - se ha obtenido un control de la viremia como no se había observado antes en la historia de la epidemia. Esto se ha traducido en evidencias clínicas y de laboratorio que sugieren que la actividad inmune se restablece en un número significativo de pacientes con VIH una vez que se ha alcanzado la supresión de la viremia, es decir, cuando se logran niveles no detectables de carga viral.

RECONSTITUCION INMUNOLOGICA. EVIDENCIAS CLINICAS

Las evidencias clínicas que sugieren un restablecimiento de la funcionalidad inmunológica se pueden resumir en las siguientes:

a).- Emergencia de respuestas inmunes efectivas. La terapia HAART frecuentemente es capaz por sí sola de controlar infecciones previamente refractarias a tratamiento, como por ejemplo la candidiasis oral resistente a azoles, molusco contagioso, criptosporidiosis y microsporidiasis, entre otras. También se han observado remisiones a largo plazo de infecciones como citomegalovirus - CMV - y Mycobacterium Avium Complex - MAC -, lo que ha conducido a suspender tratamientos profilácticos.

b).- Rápida respuesta clínica. Pacientes en estados avanzados que responden bien al tratamiento presentan una rápida mejoría. La respuesta clínica a infecciones oportunistas se restablece en cuestión de días a semanas y puede anteceder incluso al incremento significativo de linfocitos CD4.

c).- Respuestas inmunes anómalas. Durante las primeras semanas de tratamiento se presentan exacerbaciones o manifestaciones clínicas inusuales debido al incremento en la respuesta inmune a algunos patógenos previamente presentes. Por ejemplo, se han reportado reacciones paradójicas en tuberculosis, uveítis inducida por citomegalovirus, inflamación vítrea, linfadenitis inducida por MAC, empeoramiento de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP), exacerbación de hepatitis viral, así como otros fenómenos inmunes como disminución transitoria de la cuenta de plaquetas ó hipertiroidismo, que pueden ser interpretadas como manifestaciones de una respuesta inmune incrementada.

d).- Restablecimiento de la competencia inmune general. Las infecciones oportunistas son poco frecuentes una vez que aumenta el número de células CD4, aunque algunas infecciones oportunistas pueden continuar presentándose durante los primeros 2 o 3 meses de tratamiento HAART, pero las evidencias indican que en algunos casos el tratamiento profiláctico puede ser suspendido sin riesgo una vez que se han incrementado las células CD4 a niveles apropiados.

e).- Discrepancia virológica-inmunológica. Generalmente la recaída clínica es precedida por la falla inmunológica, la que a su vez es antecedida por falla virológica. Muchos pacientes, sin embargo, continúan presentando beneficios clínicos e inmunológicos a pesar de recaída virológica. En personas que han alcanzado niveles no detectables de carga viral, es común observar que presentan una "falla terapéutica" evidenciada por un nivel de carga viral detectable de diversa magnitud. A pesar de esta aparente "falla terapéutica" la mayoría de estos pacientes continúan sintiéndose bien y los niveles de células CD4 se mantienen en aumento aunque tal vez no de manera equiparable a los pacientes sin "falla terapéutica", por lo que se puede considerar que el esquema antirretroviral continúa siendo de utilidad. Hasta la fecha se desconoce qué nivel de carga viral se requiere mantener para que persistan los beneficios clínicos e inmunológicos, aunque la supresión de la replicación viral continúa siendo el objetivo esencial de la terapia antirretroviral.

RECONSTITUCION INMUNOLOGICA. EVIDENCIAS DE LABORATORIO

Se han observado evidencias de reconstitución inmune mediante diferentes exámenes de laboratorio, como son los siguientes:

1).- Funcionalidad de linfocitos CD4. La evolución de la mejoría funcional de estas células ha sido observada por muchos investigadores. Algunos de ellos reportan mejoría funcional evaluada mediante respuesta a CMV y tuberculina después de seis meses de terapia HAART, alcanzando niveles numéricos normales de linfocitos CD4 al año de tratamiento. En conjunto, los diferentes estudios sugieren que la supresión efectiva de la replicación viral alcanzada con las terapias HAART tiene como resultado una mejoría funcional a antígenos de memoria a los cuales se presentaba cierto nivel de respuesta previa al tratamiento. El diferente nivel de respuesta a antígenos diferentes sugiere que es consecuencia de la expansión de precursores aún presentes en los pacientes, lo que podría explicar la rápida resolución de ciertas infecciones oportunistas y el síndrome de "restauración inmunológica" que se observa poco después de iniciada la terapia.

La funcionalidad de las células CD4 puede ser evaluada in vivo con la aplicación de pruebas a antígenos cutáneos, la llamada prueba de hipersensibilidad tardía cutánea. Estas pruebas muestran una mejoría gradual y sostenida sobre las 48 semanas de terapias HAART

También se ha evaluado la funcionalidad de los linfocitos CD4 mediante la producción de anticuerpos en respuesta a inmunización. En el caso de la vacunación para el virus de la influenza se ha reportado una notable mejoría en la producción de anticuerpos en respuesta a la inmunización en pacientes con terapia HAART.

2).- Funcionalidad de linfocitos CD8. Se ha evaluado en función de la respuesta de CTL a antígenos del VIH. Un grupo de investigadores ha documentado que los CTL VIH específicos disminuyen exponencialmente después de la supresión efectiva de la replicación viral con las terapias HAART.

3).- Regeneración de células CD4 naïve. La reconstrucción de los auténticos "hoyos" en el repertorio inmunológico provocados por la pérdida de clonas de células CD4 requeriría de la generación de nuevas células T a partir de células precursoras en la médula ósea. Las células T se producen por la diferenciación de las células precursoras a través de mecanismos específicos en el timo. Estas células son llamadas naïve ó ingenuas hasta que encuentran su antígeno afín y sufren expansión clonal. Estas células resultantes de la expansión de las clonas son llamadas ahora células de memoria. Se ha demostrado que el aumento en el número de células CD4 después del inicio de HAART sigue un curso bifásico: durante los primeros 4 meses el incremento es con base a las células CD4 de memoria, seguido por un incremento significativo de células CD4 naïve. El incremento tardío de células naïve se ha asociado con el incremento global de marcadores de activación de células CD4 lo que es consistente con la interrupción de la replicación viral inducida por el tratamiento. El incremento de células naïve debe observarse como extremadamente prometedora, ya que estas células pueden ser "educadas" para atacar al VIH. El timo juega un papel crucial en la diferenciación de éstas células. El timo alcanza su tamaño máximo a los 12 meses de edad y entra en un proceso de involución considerándose que ya no está presente o no es funcional en el adulto. Algunos estudios proporcionan evidencias optimistas sobre el potencial del timo para contribuir en la reconstitución inmunológica, ya que se ha demostrado que permanece activo en algunos individuos adultos VIH positivos. Algunos otros estudios indican que el timo se mantiene funcional en la edad adulta y que la terapia HAART resulta en un incremento en la producción por el timo de precursores naïve en personas infectadas, lo que despierta la esperanza de que la funcionalidad inmunológica total sea un objetivo posible. Ciertamente existen otros reportes con datos controversiales y este es un punto que tendremos que seguir muy de cerca en el futuro próximo.

4).- Activación inmune. La infección por VIH induce un estado de activación inmune y se ha reportado una asociación entre la presencia de marcadores de activación inmune y la progresión a SIDA y muerte. Muchos estudios han evaluado la evolución de la activación inmune con las terapias HAART: la mayoría de ellos demuestran una rápida y significativa disminución de los marcadores de activación inmune en la medida en que la replicación viral es detenida. Los niveles elevados de Factor de Necrosis Tumoral alfa y la frecuencia de expresión de CD38 y HLA clase II disminuyen rápidamente en respuesta a las terapias HAART. De hecho, la rápida mejoría clínica que se observa en algunos pacientes en terapias HAART puede reflejar el cambio en el estado de activación inmune.

5).- Inmunidad a VIH. Ya se ha establecido que la respuesta inmune VIH específica juega un papel crítico en el control de la replicación viral, en consecuencia en el nivel de viremia y la evolución de la infección. De tal manera que restablecer esta respuesta debe ser considerado como un factor clave en la reconstitución inmunológica. Desafortunadamente la mayoría de los estudios han demostrado una pobre reconstitución de la inmunidad celular en respuesta a las terapias HAART, al menos cuando éstas son iniciadas en la fase crónica de la infección. Esto es particularmente válido para la respuesta de células T cooperadoras VIH específicas, lo que es fuertemente contrastante con el incremento observado en esta misma respuesta a otras infecciones virales, como por ejemplo al CMV. Cuál puede ser la explicación a este fenómeno?

RECONSTITUCION INMUNE Y TRATAMIENTO OPORTUNO

Una explicación posible es que la respuesta de las células T cooperadoras VIH específicas puede estar significativamente alterada en las etapas tempranas de la infección aguda no tratada. La infección aguda por el VIH debiera despertar una vigorosa respuesta de las células T cooperadoras VIH específicas, la cual se esperaría pudiera orquestar una respuesta inmune antiviral efectiva. Sin embargo, el VIH infecta selectivamente a las células CD4 activadas y entonces éstas células son blancos preferenciales de la infección durante el período en que la viremia se encuentra en su punto más alto. Entonces, la pérdida ó disfunción de estas células afectará en cascada las demás respuestas inmunes, incluyendo a los CTL.

Si esta hipótesis es cierta, debiéramos esperar que el inicio precoz de las terapias HAART en las personas recientemente infectadas por el VIH resultara en el establecimiento de una respuesta adecuada de las células CD4 VIH específicas. De hecho, esto es lo que se ha observado: algunas personas tratadas con terapias HAART, que antes de la seroconversión desarrollan potentes respuestas celulares T cooperadoras VIH específicas a Gag, análogas a las observadas en personas que de manera espontánea controlan la viremia en ausencia de terapia antirretroviral. Por lo contrario, las terapias HAART no fácilmente conducen a este tipo de respuestas en personas que inician la terapia en la fase crónica de la infección. Hasta el momento actual se desconoce cuál es el período crítico en el que las terapias HAART pueden inducir la respuesta de las células T cooperadoras VIH específicas y si esta inducción mostrará una repercusión clínica como es de esperarse. También es importante mencionar que las terapias HAART establecidas durante la fase crónica de infección se han asociado con la disminución de la inmunidad VIH específica en algunos casos. Esto es debido probablemente a la falta de estimulación antigénica necesaria para mantener este tipo de respuestas. Esta observación sugiere que la inmunización terapéutica pudiera ser benéfica en personas que han alcanzado niveles no detectables de carga viral después de algún tiempo mas o menos prolongado en terapias HAART.

LA INMUNIZACIÓN TERAPÉUTICA: UNA REALIDAD A CORTO PLAZO?

La inmunización terapéutica no había demostrado beneficios, probablemente por que se probó inicialmente en la era pre - HAART. En este contexto, la inmunización activa la inmunidad celular, pero éstas células activadas eran blanco fácil del VIH. Pero con la aparición de las terapias HAART éstas células activadas gozarían de una "protección" que anteriormente no era posible brindarles.

La vacuna más prometedora se denomina Remune: es una vacuna de virus vivos atenuados a los que se les ha desprovisto de las proteínas de envoltura durante el proceso de elaboración. Esta vacuna ha sido administrada ya a más de 3,000 personas que se encontraban en niveles máximos de supresión viral gracias a las terapias HAART, y se ha demostrado que induce potentes respuestas de las células T cooperadoras Gag específicas sin que hasta el momento se conozca el beneficio clínico que este tipo de respuesta pueda proporcionar. Sin embargo, resulta alentador saber que este tipo de respuestas se han documentado en personas crónicamente infectadas con bajos niveles de viremia.

LA TERAPIA CON CITOCINAS Y LA RECONSTITUCIÓN INMUNE.

Si consideramos que la supresión de la replicación viral gracias a las terapias HAART ha permitido una mejoría inmune más allá de lo antes imaginado, los esfuerzos encaminados a mantener esta supresión son bienvenidos. Una de las limitantes de las terapias HAART es que no pueden actuar en los "santuarios" virales, en los cuales el VIH persiste en estado latente pero con todo su potencial de producir partículas virales cuando las células que lo albergan son activadas. Lo anterior se ha evidenciado en algunos individuos que, habiéndose mantenido por períodos prolongados con supresión viral mediada por terapias HAART, al suspender éstas, se presentó un rebote en la viremia. El empleo de la interleucina 2 (IL-2) se ha propuesto como un mecanismo para "sacar" al virus de estos reservorios. La administración intermitente y prolongada de dosis bajas de IL-2 tiene como resultado la activación de las células CD4 que albergan al virus, y bajo la acción de HAART los viriones producidos no serían capaces de infectar nuevas células. Sin embargo, en algunos sujetos que participaban en un estudio de administración de HAART más IL-2 y que decidieron abandonar el tratamiento, se presentó un aumento inmediato en la carga viral. Lo anterior nos permite concluir que la administración concomitante de terapias HAART más IL-2 no logra la erradicación pero sí un mejor control del virus. Esto último es particularmente cierto cuando recordamos que uno de los defectos inmunológicos centrales en la infección por VIH es la falta de respuesta de las células T cooperadoras VIH específicas, y una de las citocinas producidas por éstas células es precisamente la IL-2. En teoría, la IL-2 podría resultar benéfica tanto por su capacidad de "exponer" al VIH de sus santuarios y por proporcionar ayuda exógena a células T cooperadoras VIH específicas disfuncionales.

CONCLUSIONES

Las evidencias indican que se presenta una recuperación inmune clínicamente significativa en la mayoría de las personas que logran alcanzar la supresión de la replicación viral por períodos prolongados. Esta recuperación inmune no se alcanza de manera inmediata y sólo en muy pocas personas se ha observado un nivel normal de actividad inmunológica, similar a la existente en el estado pre-infección. Al momento actual se desconoce si es posible alcanzar la recuperación total de la respuesta inmune: las evidencias indican que, al menos por lo que respecta a la inmunidad VIH específica, ésta no se alcanza en un número significativo de personas. Un elemento que parece cobrar especial relevancia es decidir cuándo es el mejor momento para iniciar y con qué tipo de terapia. También cabe preguntarse si la recuperación inmune total es realmente necesaria ante la evidencia de la mejoría clínica y el control de las infecciones oportunistas alcanzada hasta el momento, demostrando que la terapia antirretroviral efectiva es la mejor profilaxis contra las infecciones oportunistas. Lo que parece claro es que el camino por andar conduce a una combinación de terapias HAART menos agresivas para los pacientes pero igualmente efectivas para suprimir la replicación viral, acompañadas de alguna modalidad de inmunoterapia. En resumen, el futuro apunta a explotar las potencialidades conocidas y por conocer que posee el sistema inmune y que permitirán el control total sobre el VIH.

 

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