Entrevista con José Antonio Izazola

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Jose Antonio IzazolaJosé Antonio Izazola es un médico con una gran experiencia acumulada en VIH/sida, de hecho es uno de los pioneros más importantes en investigación sobre la epidemia en México, sobre todo social, de campo; tiene un sinfín de textos escritos en libros y en revistas especializadas y goza de reconocimiento internacional.

José Antonio es una persona preocupada siempre por la preservación de los derechos civiles de las personas, especialmente de quienes sufren estigma, discriminación y homofobia.

Izazola ya había aspirado al puesto de director de CENSIDA, lo cual muestra su interés permanente por trabajar en un ámbito que domina plenamente, aplicado en beneficio de su país, ahora esa meta se ha cumplido, no solamente para él, sino para muchos activistas que esperaban que ocupara este puesto para darle un nuevo impulso al trabajo en VIH en México.

José Antonio es un hombre de carácter, es un hombre de principios, es una persona que no se aparta de la normatividad, lo cual no quiere decir que no busque cambiarla cuando siente que no responde a los fines de su creación.

En la presente entrevista José Antonio Izazola habla de muchos temas; cuestiones que están en la mente de todas las personas involucradas con el trabajo de VIH/sida, y habla en extenso: asuntos que interesan a las organizaciones comunitarias de la sociedad civil, al personal médico, a la industria y a la academia.

Es un vistazo hacia el horizonte que José Antonio Izazola vislumbra desde el CENSIDA como una meta a la cual podemos llegar de manera conjunta, una ambición posible con un trabajo eficaz y eficiente, una labor más profesional que permita lograr hacer lo más posible con los recursos a nuestro alcance.

David Alberto: José Antonio antes que otra cosa gracias por esta entrevista.

Entiendo que tú ya habías estado en el CENSIDA cuando era el CONASIDA, ¿es correcto?

José Antonio Izazola: Bueno, sí, yo te puedo contar que en 1985, cuando yo empecé a trabajar en la Dirección General de Epidemiología, yo empecé con el primer programa sobre VIH/sida en la Secretaría de Salud, se llamaba Programa Nacional de Investigación y Detección del VIH, investigación epidemiológica en este caso. Y, a partir de allí, eso fue agosto de 1985, hubo pruebas de detección para ver prevalencias, hubo después un ejercicio de vigilancia epidemiológica. A partir de ahí se creó el Comité de Prevención y Control del sida, se llamó CONASIDA, después en 1988 se creó el Consejo Nacional, y yo estuve ahí, estuve incluso hasta 1989, después salí un año de México, regresé a la Dirección de investigación del CONASIDA y estuve allí hasta 94, mediados de 1994.

Te pregunto esto porque muy frecuentemente cuando estamos en el trabajo en VIH se menciona: “los primeros estudios centinelas los hizo José Antonio Izazola, los primeros trabajos con esta población los hizo José Antonio Izazola” y uno se topa con una cantidad de material que generaste en esa época. ¿Tú cuál crees que haya sido tu legado principal de esa etapa en el Consejo?

Yo creo que hay experiencias muy gratas en el Consejo, en el Comité incluso desde la dirección General de epidemiología.
En primer lugar, se inició a hacer un conteo sistemático de las personas que tienen diagnóstico de sida. Yo te puedo decir en el primer conteo, evitando las personas duplicadas, eran 38 personas con diagnóstico de sida en agosto de 1985, y eso empezó a ser, digamos que es el abuelito del sistema de vigilancia epidemiológica.

Por otro lado hicimos un programa extensivo de capacitación con laboratorios para ver detección, consejería al cual tuvo, ahí hubo un primordio de trabajo. Yo tuve la primera línea de información sobre sida en mi oficina, hice los primeros folletos de información, empecé a hacer lo que llamamos intervenciones educativas en el VIH/sida en poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres que no se llamaban así, los llamábamos hombres gays y bisexuales, trabajadoras sexuales o del sexo comercial.

Hice también una cosa muy importante, las primeras encuestas de comportamiento sexual y de conocimientos y prácticas sobre sida que fueron en cinco poblaciones en seis ciudades, encuestas centinela, y material educativo.

Digamos que esa fue la primera parte de 1985 a 1989.

De 1991 a 1994 allí hubo en la parte de la dirección de investigación algo que no hemos podido volver a hacer, una encuesta sobre sexualidad en hombres que hicimos en la Ciudad de México.

Hicimos una encuesta en 13,000 viviendas, una encuesta probabilística, donde vimos prevalencias de VIH y comportamientos sexuales, etc. etc. eso fue una parte muy importante.

Empezamos a comprar medicamento antirretroviral que después se convirtió en un servicio, pero en aquel entonces nada más nos permitían comprarlo si existía un protocolo de investigación, ya que el CONASIDA no era un ente de prestación de servicios, pero ahí a partir de eso se permitió dar antirretrovirales en lo que llamamos Centros de Información, que eventualmente son los abuelitos de los Capasits.

Claro… bueno después estuviste un tiempo fuera de México, en un puesto importante en las Naciones Unidas entiendo.

No, después estuve once años, diez u once años en Funsalud, en una Iniciativa Regional sobre sida para América Latina y el Caribe.

Hubo varias cosas ahí, hubo un intento de publicar, usualmente no publicamos nosotros los mexicanos, se hizo un intento por publicar, evidentemente no con el foco en México pero varios países de América Latina: los resúmenes de las conferencias internacionales para diseminar un poco la información, y hubo un énfasis en la parte de análisis financiero y económico, que probablemente es la mayor aportación de esa época, que después se exportó para qué ONUSIDA lo promueva en todos los países del mundo.

Qué interesante. Pero luego ya regresas a México a ocupar la dirección del CENSIDA y, ¿cuál es el principal reto que encuentras ahora en atención?

La calidad de la atención.

Mira, ha habido mucho avance, fundamentalmente el avance es que se encontró la fuente de financiamiento para pagar por los antirretrovirales a la población asegurada a través de el seguro popular. Incluso ya estamos en la compra del año 2009-2010. Por una cantidad importante de recursos, probablemente más adelante podamos hablar de detalles.

Pero lo que me impacta grandemente más grandemente, es el súbito incremento en la cobertura de antirretrovirales; alrededor de los 2003-2005, que hubo una gran cobertura, hubo un gran avance hasta en la cobertura universal.

Todo el mundo que tiene acceso a los servicios de salud tiene acceso a los medicamentos… salvo uno o dos casos de escasez esporádicos y vemos las curvas de mortalidad: no han bajado como en otros países.

Entonces eso quiere decir que probablemente la calidad de la atención puede mejorar.

Puede mejorar porque probablemente tenemos que hacer mayor diagnóstico oportuno, diagnosticar más temprano, iniciar más temprano el tratamiento.

Debemos tener mejor seguimiento con cargas virales, CD4, para ver el cambio de tratamiento en forma más oportuna.

Tenemos que ver, tenemos que revisar si las guías clínicas se siguen por los médicos tratantes.

México es, en mi experiencia en las Naciones Unidas, uno de los países que tienen mayor variabilidad de regímenes antirretrovirales que, depende con quien hables, algunos médicos clínicos piensan que la flexibilidad para ellos de poder prescribir cualquier cosa es mejor para el paciente, otros piensan que hay líneas de tratamiento.

Al respecto de esto, frente a esta accesibilidad a los tratamientos, ¿tú crees que está correspondida con una capacitación del personal de salud, en general del personal de salud?

Yo creo que estamos viendo lo que en inglés han dicho que son los dolores del crecimiento. Típicamente cuando un adolescente está creciendo le duelen los huesos porque está creciendo.

Son los retos de acostumbrarse a una nueva magnitud, por ejemplo, los Capasits: a veces no tenemos infectólogos, y ciertamente tenemos que hacer capacitación.

Entonces, es el reto, que no es nuevo, no solamente en México, en cualquier parte del mundo, no tenemos a un infectólogo para ver en cada centro de atención, entonces necesitamos fortalecer la capacitación para ver los patrones de prescripción, el seguimiento, promover la adherencia del tratamiento.

¿Tienes contemplado un programa de capacitación continua en vista de la evolución permanente de la epidemia y de la aparición de nuevos fármacos, etcétera?

Por supuesto que sí.

De hecho y eso no es innovación mía, es algo que ya existía, simplemente lo fortaleceremos a través de los convenios de colaboración con el Instituto Nacional de Nutrición, el doctor Calva, Juan Calva, que tiene un gran liderazgo en el tema, entonces tenemos programas de acreditación y de capacitación médica continua, por supuesto.

¿No representa un problema para el trabajo en VIH esta fragmentación de los servicios de salud? Por ejemplo que el Seguro Social a veces parece sustraerse de los lineamientos y de algunas otras instancias.

El Sistema de Salud Mexicano como está clasificado por Julio Frenk desde hace muchos años, es un sistema segmentado. Evidentemente representa retos no solamente para el VIH sino para cualquiera, para muchos sistemas, aunque represente una ventaja en términos del financiamiento, entonces no todo es malo. Probablemente no nos demos cuenta de lo malo porque funciona. Pero ciertamente es un reto la coordinación y la articulación, pero probablemente eso va mejorando mucho porque nos basamos en la evidencia.

Entonces, lo que creo que hay que hacer ahí es mejores guías, también, bueno desde la evidencia, un programa de capacitación continua, por supuesto, como tú has dicho y esencialmente articular que en la parte de supervisión esto se siga. Entonces yo creo que es un reto pero no necesariamente peor que si hubiera un sistema único.

Hay países con sistemas únicos que no pueden llevar a cabo toda la serie de actividades que representa tener la mejora de calidad de la atención.

Hablando de atención, ¿son los Capasits la respuesta de la Secretaría de Salud para dar un programa, para dar un servicio de atención integral con calidez y calidad?

Los Capasits son Unidades médicas de atención especializadas, tienen una virtud muy grande: que nosotros podemos focalizar en menor número de centros de salud los esfuerzos de capacitación a la asistencia técnica, con lo cual el manejo de antirretrovirales, que es medicamento especializado, se puede llevar con mejor monitoreo, con mejor oportunidad de mejorar la calidad.

Ahora, la calidez no creo que dependa de que ser Capasits o no… pero sí está relacionado.

Muchas de las personas que trabajan en los Capasits van con gusto, con gusto a hacer su trabajo porque les gusta trabajar en el sistema de VIH, porque les gusta trabajar con ello.

En cambio, si lo horizontalizáramos, todas las instancias de salud van a ver VIH, ITS, probablemente sea más complicado la parte de la calidad, en la parte técnica, la calidez también porque hay que reconocerlo, hay un problema de estigma y discriminación, de falta de educación sexual, de falta de aceptación de la diversidad, hijo de muchos prejuicios, entonces poder actuar a tiempo en todos y cada uno de los centros de salud existentes en el país demoraría más que poder tener estos programas eficaces en los Capasits.

Entonces, resumen: es un modelo de los varios posibles que ya se ha adoptado en México pero esto facilita brindar calidad y calidez.

Es un programa que obviamente requerirá de muchos recursos porque, según sabemos, se piensa extender cada vez más y ¿están contando para esto los recursos derivados de la reducción de los precios antirretrovirales o hay otro destino para esos recursos si es que realmente existen?

Hay varias posiciones, por supuesto, la idea de reducir los costos del gasto corriente siempre lleva a poder hacer una utilización de estos recursos en otros probables. Sin embargo hay que recordar que hay diferentes mecanismos, mecanismos de gastos catastróficos del seguro popular, está diseñado fundamentalmente para atender los gastos catastróficos, pues eventualmente se puede hacer un gasto con esos ahorros, pero ese fondo lo que se tiene que hacer, tenemos que preservarlo para qué siga siendo funcional y suficiente para pagar antirretrovirales, para que los hogares no incurran en gastos catastróficos.

Lo que tenemos que hacer también en este esfuerzo sectorial, tenemos que buscar cómo incrementar los recursos de prevención y ciertamente el ejemplo concreto de la reducción de precios de antirretrovirales ha permitido que para este ciclo que empieza el primero de abril de 2009 al 31 de marzo de 2010 tengamos una previsión presupuestal para hacer adecuadamente cargas virales y conteo de CD4s: tres por cada paciente.

Muy bien. Tú acababas de mencionar algo acerca del diagnóstico oportuno y yo he oído muchos comentarios de que la gente llega a los hospitales en muy malas condiciones por la falta de un diagnóstico oportuno. ¿Es correcta esta percepción?

Me parece que hay lo que se llama multimodal de hecho hay muchos pacientes que llegan tempranamente y muchos pacientes que llegan tardíamente. Esto no es exclusivo del VIH. Si tú recuerdas, por ejemplo, cáncer cérvico uterino que cuando se detecta tempranamente es curable, vemos también que hay muchas mujeres que llegan en etapas tardías, entonces lo mismo sucede con el VIH, pueden llegar tempranamente porque estamos llegando bien a algunos grupos poblacionales y puede llegar a unos tardíamente probablemente por muchas razones.

Todavía veo pacientes que hay que pacientes que llegan con doce CD4, seis CD4; es lo que hay que cambiar, hay que buscar la mejor estrategia y tiene que ser, por supuesto, buscando reducir estigma, discriminación, pero no solamente en los servicios de salud, también hay problemas de homofobia internalizada. Entonces hay que atender todos ellos, pero a veces es simplemente es que no ha habido la oportunidad y disponibilidad de los recursos de detección.

Y esto nos lleva a algo, este, debido a esta situación y a la aparición de las pruebas rápidas muchos actores le apuestan a hacer los diagnósticos mediante las pruebas rápidas. ¿Es correcta esta estrategia José Antonio?

Yo creo que la estrategia es de detección oportuna. La utilización de pruebas rápidas es solamente una herramienta, sí he escuchado entre algunos colegas que hablan de la estrategia de prueba rápidas como si fuera sinónimo de diagnóstico oportuno. Me parece que hay que refinar esto. Me parece que hay muchas herramientas que permiten diagnóstico oportuno que no necesariamente son pruebas rápidas, algunas otras que sí. Algunas estrategias que han funcionado en países que tienen epidemias generalizadas se hace con pruebas rápidas, por supuesto, porque no tienen la infraestructura de salud que sí tenemos aquí. Tienen prevalencias en la población general de 20, 30 y 40%. Aquí no tenemos eso, en México seguimos teniendo una epidemia concentrada, concentrada fundamentalmente en hombres, fundamentalmente en ciudades y fundamentalmente en hombres que tienen sexo con hombres. Entonces, las estrategias tienen que ser adaptadas en donde está la epidemia.

Hablando de estas pruebas de diagnóstico, muchos creen que el momento oportuno para dar un mensaje de prevención que signifique un cambio en el comportamiento es el momento de la consejería, ¿tú qué opinas de esto?

Hay evidencia contradictoria. Estamos en este instante solicitando justo la primera semana que llegué y ayer revisamos avances, he pedido una revisión de la evidencia científica al respecto, porque algunos estudios parecen señalar que la consejería post prueba no tiene todo el impacto que pudiera querer uno que tuviera, por el impacto psicológico que tiene tanto un resultado reactivo como un resultado no reactivo, entonces algún escuela de pensamiento piensa que la mayor fuerza de consejería debe de ser en la pre prueba pero por otro lado en evidencia más reciente hay personas que piensan que, en términos de costo beneficio vale la pena invertir más en la post prueba en la prueba, en la consejería post prueba que en la pre prueba para poder alcanzar a mayor número de personas. Lo que sucede es que en México, si nosotros hacemos eso porque es una epidemia concentrada pues, en efecto, la inmensa mayoría de la población va a tener un resultado negativo porque es en población abierta.

Entonces ahí hay esas dos escuelas, pronto concluiremos un análisis de literatura, que probablemente lo que tiene que ver es en el tipo de consejería, no si es post o pre, si no si está hecha de forma adecuada.

No es lo mismo hacer una consejería post cuando estás haciéndole pruebas a una población que tiene una prevalencia del 40% o lo estás haciendo a una población que tiene 0.04%, entonces hay que analizarlo, lo estamos analizando y hay que ver que la consejería puede tener efectos preventivos, pero puede, por otro lado, no estar hecho para prevención, estar hecho para la indicación del tratamiento oportuno, entonces estamos clarificando la postura del Censida para utilizar la evidencia disponible más reciente y poder tener una postura clara.

Fíjate que hubo un momento en el inclusive aquí (en Censida) se habló que la consejería pre y post no era como un elemento importante para realizar las pruebas diagnósticas. ¿Cuál es tu opinión al respecto?

Reitero, yo creo que hay que analizarlo con mucho cuidado que cuál es la población a la que se le está haciendo la prueba. No es lo mismo la prueba que se hace en un banco de sangre que la prueba que se le hace a una mujer embarazada, la prueba que se le hace en la sala de urgencias a una paciente que llega con un estado infeccioso, con un tipo con una neumonía, que lo que haces en población general, en jóvenes que deben tener una prevalencia de .01 a .03%, que en trabajadoras sexuales que puede ser un poco más cercano a 1, que en hombres que tienen sexo con hombres que puede ser más cercano al 10 o 15%. Entonces en cada población tiene que analizarse cuál es el impacto a partir del objetivo, por lo tanto no cualquier prueba tiene el mismo objetivo, por lo tanto, no cualquier prueba tiene que estar asociada a la misma consejería, y por otro lado, no podemos tener una sesión de psicoterapia de años como en la consejería post prueba, entonces hay que analizar la población, las necesidades de la población, la circunstancia en la que se hace la prueba para ver cuál es la utilidad de la consejería pre o post prueba y, sobre todo, una parte importante, tenemos que ver cuáles son los contenidos de esa consejería.

No es suficiente con tener consejería.

En este sentido, si me permites el anuncio, estamos analizando un proyecto para hacer certificación de los consejeros, las personas que hagan consejería asociada a la prueba de detección del VIH les vamos a recomendar, primero como recomendación, más adelante como un requisito, que estén certificados, que estén certificados para el tipo de prueba que hagan. Entonces esto es algo que debemos hacer porque necesitamos mejorar la calidad de consejería.

Pero, esta certificación, ¿quién la va a hacer José Antonio? ¿Quién va a ser la persona que va a decir que ya estás capacitado o que ya estás certificado?

Estamos identificando cuál va ser el mejor mecanismo que, por supuesto, el CENSIDA tiene facultades normativas. Nosotros podemos dictaminar cuáles son los requisitos para qué una persona esté certificada y podemos decidir cuál es el mecanismo, a lo mejor una institución académica, a lo mejor otra, a lo mejor varias, a lo mejor un curso a distancia, con una validación. Hay diversos mecanismos, pero ciertamente Censida tiene la capacidad normativa para poder dictaminar que se necesita hacer una certificación.

Yo pensaba tener un poco en el universo sobre esta certificación. Quizás en primera instancia pensamos en la sociedad civil, pero también hay instituciones que hacen consejería. El universo sería toda la consejería.

Por supuesto, insisto, no toda la consejería es igual.

Estoy de acuerdo.

Entonces, cada tipo de proveedores de servicios de consejería tendrá necesidades diferentes y habrá que contemplar, bueno, consejería básica, que puede ser que identifiquen cuáles son las necesidades del paciente, cuáles son sus referencias si no tienen la capacidad de dar la consejería adecuada, consejería avanzada para poder dar consejería en diferentes situaciones, en intervención de crisis, etcétera, etcétera.

Por eso es un programa, más que una prueba, más que un folleto.

Muy bien. Regresando al tema de prevención, ¿cuál identificas tú el reto más fuerte en prevención en nuestro país?

Entrevista JAIHay una confusión… en la utilidad de las diferentes herramientas preventivas, su eficacia, su indicación, cuando nos sirve, cuando no nos sirve y que esperar de ellas en pocas palabras. Hay personas que confunden el actuar a nivel de los determinantes sociales, de la sexualidad, de los eventos sociales de la infección por VIH, de los eventos sociales o psicológicos, de comportamiento de riesgo, con aspectos de promoción o con aspectos de prevención. Déjame dar un ejemplo: nosotros tenemos en este instante una campaña enfocada a mujeres porque lo hicimos a razón del día internacional de la mujer, por eso hicimos temáticamente una campaña en medios masivos acerca de la mujer y el VIH y decir "cuidado". ¿Que función tiene? ese se llama promoción de la salud y tiene un poquito un componente de los ambientes favorables que son necesarios para que las personas puedan hacer prevención. Ahora, ¿es esto lo que previene infecciones en el plazo inmediato? Probablemente no, probablemente no muchas mujeres por ver el espectacular en el microbús, o en el periódico o en otro lado que dice "Dos de cada 10 mujeres tienen sida, yo decidí cuidarme, ¿y tú?" Eso probablemente no hace que todas las mujeres usen condón, probablemente hace que se estén moviendo hacia un ambiente favorable en el cual, en primer lugar es la decisión de la mujer que hay que respetar, que la mujer tiene que ser pro activa en buscar protegerse en las relaciones sexuales, que el condón es un método eficaz para la prevención del sida.

Ahora, pero si queremos hacer que un grupo de mujeres que está en particular exposición elevada al VIH en situación de vulnerabilidad, vulnerabilidad al VIH, que sea entendido como la incapacidad de controlar los riesgos personales. Si nosotros queremos que esas mujeres usen condón, necesitamos hacer muchas cosas, necesitamos enseñar cómo negociar en esta situación de inequidad de género, necesitamos enseñar cómo hay una percepción de riesgo al VIH o a las ITs, necesitamos evaluar si hay una intención reproductiva en la mujer, ¿cómo hacemos? ni modo que use condón cuando tiene la intención de tener hijos. Entonces, esas son otro tipo de acciones.

¿Cuál es el principal reto?

Clarificar cuáles son, clarificar qué papel tienen en esta sociedad y quién debe hacerlo. Yo creo que cada quien tiene un papel en la sociedad, un rol que jugar y si nosotros tenemos claridad, cuál es el papel, cuál es la utilidad y cuáles son las prioridades, en ese sentido podemos hacer mejor prevención.

Ahora está mezclado, hay personas que piensan que con hacer un evento contra la homofobia ya prevenimos casos, probablemente tenemos las expectativas incorrectas.

Hay que luchar contra la homofobia, hay que luchar contra el estigma, hay que luchar contra la discriminación, hay que luchar por la equidad de género porque son los que producen ambientes favorables; pero hay que buscar que los jóvenes puedan tener, con decisión informada, un retraso en su primera relación sexual, como algunos lo llaman abstinencia o simplemente postergación de la relación sexual, que quienes quieren hacerlo tengan forma de tener una relación de pareja mutuamente monogámica y que, quienes tienen relaciones sexuales que puedan exponerles al VIH, tengan acceso a condones y lubricantes y al conocimiento para usarlos correctamente, por decir algo. Entonces, ese es el mayor reto. Estamos confundidos.

Muy bien, fíjate que un tema que es muy controversial es el que dice que en vista de que el número de casos de mujeres frente al número de casos de hombres está aumentando, podemos decir que hay una feminización de la epidemia en México. Muchas personas dicen que eso no es verdad. ¿Cuál es tu opinión o es una simple situación del uso de terminología?

Bueno, justo como tú dices David Alberto, tienes razón no hay consenso en lo que quiere decir "feminizar". Es correcto. Cada quien habla de la palabra según sus intereses. Probablemente, lo que te voy a decir es dos o tres posibles acepciones, de lo que quiere decir "feminizar".

Una es, se sigue incrementando el número de casos de VIH en mujeres, también en hombres, ha cambiado la relación del principio de la epidemia de 30 a uno a 3 y media a uno, si eso es feminizar, bueno, está bien.

Feminizar la epidemia fue un término acuñado, pensando en la comunidad internacional, pensando en África del sur del Sahara, donde hay más casos en mujeres que casos en hombres. La población adulta usualmente es poco más o menos mitad hombres, mitad mujeres, pero sí en África del Sur del Sahara hay más mujeres que hombres, eso es el significado original de feminizar la epidemia.

El problema que tenemos en América Latina es que tenemos dificultad para identificar la evidencia que es aplicable para América Latina o México, en particular Latinoamérica. Entonces, alguien lee un panfleto que fue hecho para África o alguna declaración en las Naciones Unidas y la quiere aplicar aquí, pero aquí es una epidemia diferente, entonces, por otro lado lo que quiere decir es que tenemos que evitar que haya infecciones en mujeres, pues reconocemos que la principal vía de transmisión del VIH a mujeres es por vía heterosexual, pues resulta miope no hacer intervenciones preventivas contundentes en hombres y entonces evitar que haya una infección primero en estos hombres y luego en las mujeres.

Por supuesto, se puede intentar que las mujeres que tienen sexo con hombres, que están, que viven con VIH o que están expuestos a vivir con VIH usen condón, por supuesto que hay que hacerlo, pero la mejor forma de evitar la feminización es evitar también los nuevos casos en hombres, los nuevos casos en mujeres. Los casos en hombres, probablemente no es que sean culpables los hombres de transmitírselo las mujeres, es la dinámica epidemiológica, pero si no es a través de transmisión heterosexual, entonces ¿cómo?

Sí ¿no?, dicen que detrás de cada transmisión hay un pene, Dicen, no necesariamente, pero es algo que se dice, pero…

Pero déjame decirte sólo una cosa, probablemente haya una confusión. Hay personas que opinan que evitar la feminización del VIH es hacer prevención de la transmisión de madre a hijo, darle antirretrovirales a la mujer embarazada que vive con VIH para que no transmita el VIH a su bebe. Eso no es evitar la feminización, eso es evitar que haya recién nacidos con VIH, niños y niñas, entonces hay una gran confusión. Estoy de acuerdo contigo. Yo creo que no es debate, yo creo que hay una confusión, yo creo que hay un abuso del término, usualmente para llevar agua a su molino.

Sí, tú acabas de tratar un punto que también es una gran preocupación, qué se están haciendo o se están obteniendo los resultados esperados en cuanto a la reducción de la transmisión vertical, o tenemos una tarea ahí, pendiente.

Ha habido una reducción significativa en el número de niños que nacen de mujeres viviendo con VIH pero probablemente esto es porque las mujeres tienen mayor acceso a los servicios de salud en México e incluso más temprano que los hombres adultos. Han tenido mayor acceso a antirretrovirales porque tienen una indicación clínica de antirretrovirales, entonces ha habido una disminución en México, pero lo que no ha habido progreso incluso es vergonzoso internacionalmente, es que los niveles tan bajos de prueba de diagnóstico del VIH a mujeres embarazadas: 27% fue reportado en el último informe de UNGASS, la Asamblea Especial de las Naciones Unidas sobre Sida, probablemente tengamos un 38%. Hay instituciones del sector de la seguridad social que tienen coberturas aún más bajas, por lo cual el promedio ponderado para todo el país es bajo, entonces lo que hay que hacer es un análisis donde garanticemos por lo menos en los lugares donde hay una epidemia, que son las ciudades, que podamos ofertar la prueba a todas las mujeres embarazadas.

Lo cual representa posiblemente un gran costo, y eso nos lleva a una pregunta: ¿cuál es el techo presupuestal para la prevención en este año, por ejemplo?

¿Te refieres a la Secretaría de salud, a todo el país?

A la Secretaría de Salud.

Aproximadamente, 90 millones de pesos.

¿Para el CENSIDA?

Para el CENSIDA.

¿Ahí están incluidos los recursos para prevención?

Ésos son los recursos para prevención.

Perfecto. De allí una tercera parte se ejerce a través de la sociedad civil.

En principio. 30 millones.

Pero, eso nos lleva a otra pregunta José Antonio. Desde que empezó esta convocatoria para los proyectos a través de la sociedad civil, se habló de 30 millones o fueron 30 millones. Han pasado cuatro años y la cantidad sigue en 30 millones de pesos a pesar de que hay más proyectos y a pesar de que los 30 millones de hace cuatro años no son los 30 millones de ahora.

Pero siguen siendo 30 millones, ¿eh?

Entrevista JAI 2Aparente, el equivalente en valor real, ya no solamente con la paridad, sino el valor real ya no es lo mismo, no compras lo mismo con los 30 millones de ahora que con los 30 millones de hace cuatro años seguramente, pero la pregunta va a esto: en vista de que hay más interés de la sociedad civil, hay mucha más participación, ¿tienes pensado incrementar estos recursos?

Bueno, pensado en el CENSIDA quisiéramos tener mucho más que eso, lo que pasa es que es el Congreso quien otorga el presupuesto, tú lo sabes bien, ojala hubiera mucho más.

Podemos dar muy buena cuenta de cuánto estimamos que necesitaríamos pero es que no lo tengo ahorita aquí de memoria, es mucho más que eso pero es una excelente pregunta, déjame explicarte porque, aquí permíteme expandirme un poco, ¿cuál es el objetivo de esos 30 millones?

El objetivo de esos 30 millones no es dar un subsidio a cualquier organización de la sociedad civil para que subsista, no es dar dinero para cualquier tema que se le ocurra a cualquier organización de la sociedad civil, por amigos o por amables que sean con uno. No se trata de comprar voluntades y ciertamente ha existido esta confusión.

Es triste, es penoso, que muchas organizaciones de la sociedad civil crean que es una cuota que se les debe pagar por su silencio o por su falta de ataque. Es penoso, es penoso ver cómo ha habido tráfico de influencias, de querer forzarnos a aprobar proyectos, es penoso como ha habido insultos, descalificaciones, amenazas de movilizaciones, porque se creen legítimamente dueños de ese dinero. Entonces déjame decir porque es penoso, porque es maravilloso que se haya identificado el mecanismo para hacer provisión de servicios para prevención focalizada en las acciones y cuestiones que la sociedad civil podría hacer mejor que el sistema formal de salud, pero lo que tenemos es una colección de proyectos, que son públicamente disponibles, los invito a ver quienes han hecho esas propuestas, convocatorias y proyectos, hay actividades que efectivamente fueron hechas por la sociedad civil, mas no necesariamente son prevención focalizada o prevención focalizada en donde tienen ventaja comparativa.

Déjame dar ejemplos. He visto calendarios, ceniceros, portafolios, libros, no sé si sean de poemas o de historias, que por agradables que puedan ser en el tema de las bellas artes no hacen prevención focalizada. En el mejor de los casos podrían ser elementos de la promoción a la salud, en el mejor de los casos.

En otros, los grupos que tienen pertenencia a una comunidad de base comunitaria, hay propuestas para hacer su acción en cualquier población diferente a su base comunitaria y hay una resistencia a utilizar teoría, modelos de cambio de comportamiento. Entonces lo que tenemos es, en efecto, una colección de ONGs que reciben dinero, que están muy contentas y ¿qué es lo que hicimos ahora con la convocatoria número cuatro?

Déjame tomar por ejemplo que, creo que tiene que ver justamente con esto, creo que batallamos más con que esos 30 millones, primero fueran focalizados, porque serian 30 millones utilizados para hacer prevención focalizada utilizando evidencia de lo que funciona.

Puede haber 30 millones por año pero si se utilizan en lo que no funciona... nuestra primera obligación es ser eficientes, rendir cuentas. Son recursos públicos, no es el dinero que yo tengo para darle a mis amigos, al que mejor me cae, y me niego, como funcionario público a siquiera hacer una evaluación de las organizaciones.

Fue una evaluación de los proyectos y que conste que quien hace el reclamo son las organizaciones porque arguyen que su organización siempre había tenido financiamiento.

Otro grupo, siete de cada 10 de los que yo he hablado, que reclaman su dinero, tenían promesas, hubo por lo menos expectativas de ser financiados, cinco de cada 10 de estos mismos no tenían un solo elemento prioritario de lo puesto como requisito en la convocatoria.

Entonces ¿qué es lo que tenemos? Tenemos un proceso doloroso, que por supuesto está generando tensión… que es, al eficientar los 30 millones, no le vamos a dar a todas y cada una de las organizaciones existentes.

Tenemos que darlo a aquellas que hagan prevención focalizada, que lo hagan en donde tienen ventaja comparativa, con un modelo de cambio de comportamiento que sea probadamente eficaz... y en un proceso competitivo.

Si mi propuesta de proyecto está en la población correcta, en el tiempo correcto, con el modelo correcto, pero hay otra que la presenta mejor que yo, debe ganar la otra y debemos de dejar de tener la idea de que por ser ONGs, hemos sido favorecidos un año, dos años o tres años, con eso ya podemos garantizar que siempre nos van a financiar porque somos la organización campeona.

Entonces esa es una buena pregunta, yo creo que en efecto se necesita hacer, se necesita movilizar más dinero para la prevención, pero con el dinero existente tenemos que hacer más prevención.

Tenemos proyectos que se supone que son para prevención focalizada, pero son para pagar coffee breaks en un congreso. Tenemos proyectos que son de diagnóstico temprano, donde hay otros mecanismos para ser diagnóstico temprano o sea, hay otras que son propuestas maravillosas pero no para este proyecto.

Entonces, perdón que me haya extendido, pero en respuesta a los 30 millones, el primer paso que tenemos que hacer es rendir cuentas en lo que se está utilizando el dinero en prevención focalizada que es para lo que existió ese recurso. Cuando hagamos eso, probablemente en acción conjunta podamos ver si nos pueden aumentar el presupuesto para ser más prevención y mejor prevención.

Claro. Una cosa que siempre ha flotado en el ambiente y que tiene mucho que ver con esto, José Antonio, es la ayuda de el estado, del gobierno para la profesionalización de las organizaciones de la sociedad civil, que es algo que se necesita y que iría mucho en este sentido del que tú hablas. ¿Hay contemplado algún esfuerzo del gobierno para darles a las organizaciones estas herramientas?

Por supuesto que sí, no como una cuestión obligatoria pero como una oferta de asistencia técnica. Asistencia técnica no como la que ha existido por decenas de años, recuerda hace 15 años, hace 20 años, ha habido talleres que en muchas organizaciones son las mismas personas que siguen tomando los mismos talleres durante 10 años seguidos, para hacer propuestas, presupuestos, “fortalecimiento institucional” le llaman.

Por supuesto sigue habiendo necesidad para hacer fortalecimiento de este tipo pero hay una gran necesidad de hacer fortalecimiento de capacidades en qué funciona y qué no funciona. Si yo fuese una organización de la sociedad civil, yo quisiera saber qué es lo que mejor funciona para mi base comunitaria, pero si quiero servir, y de eso estamos haciendo un proyecto para ver, no sólo sino incluso, no lo voy a decir con quienes, pero en asociación con instancias académicas, en asociación con instancias de desarrollo internacional para poder hacer esta capacitación, diferentes ofertas para no ser solamente una escuela sino obtener exposición a diferentes escuelas de pensamiento para poder hacer prevención específica con las herramientas que mejor funcionen.

Entonces, por supuesto que sí, por ejemplo, las organizaciones que no han sido, que no han tenido un proyecto elegido o elegible, que no es lo mismo, bueno, reclaman pues, lo que intentamos es ofertar, si quieren acercarse con nosotros para poder tener un diálogo constructivo de qué es lo que nosotros entendemos por prevención focalizada, que es lo que nosotros entendemos como estrategias que funcionan, donde está la evidencia, por qué de lo que se trata es también de diversificar. Esos 30 millones de pesos que están para prevención focalizada en coparticipación con la sociedad civil, por otro lado, no son los únicos que deben existir.

Entonces, es incrementar las capacidades, el saber cómo hacer las cosas y cómo movilizar recursos para que aumentemos y no utilicemos siempre la misma cantidad, los 30 millones.

Claro. Aquí cuando tú hablas de que hay proyectos elegidos y proyectos elegibles, que no fueron elegidos, estás dando realmente una pauta efectivamente de que realmente sí necesitamos recursos porque se podrían aprovechar en más proyectos que serían elegibles, ¿es correcta esta interpretación?

Esa es una parte pero hay otra parte: el grupo de evaluación, de selección de proyectos, GESEP, da su opinión acerca de la elegibilidad: éste es un proyecto bueno, pero quien tiene la responsabilidad jurídica de que esos proyectos cumplan con todas y cada una de las bases de la convocatoria es el CENSIDA. El CENSIDA, por ejemplo, hay organizaciones que presentaron en su solicitud un trámite del CLUNI, suficiente para aceptar la propuesta y ser revisada, por buena que sea la propuesta y el GESEP, el grupo de evaluación y selección de proyectos, diga: "me parece una buena propuesta", el CENSIDA tiene que revisar que tengan CLUNI porque no podemos utilizar recursos federales en una organización que no tiene visibilidad, es elegible pero por no cumplir con una característica, no fue elegida.

Otro ejemplo, es una buena propuesta, pero ¿es priorizada? ¿tiene los elementos de priorización?, ¿los 15 elementos que estaban en la convocatoria? Hay propuestas que son maravillosas, yo quisiera verlas funcionando pero, de acuerdo a las bases de la convocatoria que, por cierto, fue emitida antes de que yo iniciara mi gestión, mi obligación solamente es que se cumplan las bases de esa convocatoria. Entonces, si no cumple con ningún elemento prioritario pues es elegible, pero tendrían prioridad algunas que cumplan los elementos prioritarios, perdón por ser redundante pero pareciera que no se entiende. Hay organizaciones que dicen "mi proyecto es elegible, tienen que darme el dinero", no, “elegible” no es “elegido”.

Hubo algunas restricciones: que no se rebasara el 20% en honorarios, hubo propuestas de 80 y 90% de la propuesta en honorarios, aunque fuera una buena propuesta, no cumplía con las bases de la convocatoria y el CENSIDA no puede hacer un contrato sino se cumplen las bases de la convocatoria y lo que estamos haciendo es clarificando para tener la certeza de que no dejamos alguna propuesta elegible sin ser seleccionada por una falla de comunicación.

Usando tu término de clarificar, un poco para que me clarifique a mí lo que la duda que tengo es, te preguntaría ¿se utilizaron los 30 millones?, ¿se asignaron los 30 millones a proyectos de la sociedad civil?

Esto está cambiando, déjame explicar. Vamos a utilizar todos; lo que no sabemos es si con esta ronda de elegibles y potencialmente elegibles se agoten, déjame explicar. Hay una cláusula, por ejemplo, que dice "no más del 50% de los proyectos podrán tener trabajo en el Distrito Federal", ¿Qué pasa si son perfectos, cumplen con todo lo demás, y resulta que mi trabajo está en el 51%? Tenemos que descartarlo. Tendremos que después diseñar un mecanismo para sustituirlo en una forma de méritos. ¿Qué pasa si dentro de lo 30 millones originalmente seleccionados, qué pasa si mi organización no tiene CLUNI? Pues no podemos hacer contrato, liberar recursos que van a ser asignados a los siguientes proyectos y vamos a utilizar la totalidad de los recursos.

Aquí no se trata de ahorrar, se trata de utilizarlo en los proyectos que cumplan por lo menos uno de los elementos prioritarios y que cumplan con un mínimo de calidad que los hace elegibles.

Muy bien. Hay una, un tema que se puso casi diríamos de moda que fue la utilización del condón, y ya ha habido declaraciones del CENSIDA acerca de que se seguirá utilizando el condón como la medida nuclear de prevención digamos pero ¿qué hay de las otras nuevas herramientas? Me refiero a la circuncisión y a otras, la prep por ejemplo ¿qué piensas de esto?

Hay evidencia muy clara en la utilidad de la circuncisión masculina, no la femenina, la masculina, en relación a la transmisión de mujer a hombre en epidemias que tienen epidemias generalizadas, no hay evidencia acerca de la utilidad en epidemias concentradas, no hay evidencia de la utilidad entre hombres que tienen sexo con hombres, por lo tanto la evidencia existente recomienda, y son las recomendaciones del ONUSIDA por ejemplo, que, en los países con epidemia concentrada sí se incremente la prevalencia de circuncisión masculina a 80%. No hay ninguna recomendación para países como México. Sin embargo, lo que llama esto es a hacer investigación operacional para saber si es factible, si tiene alguna utilidad o no, hay que ver la aceptabilidad, hay que ver la utilidad, entonces probablemente esto es materia de investigación operacional en México. No me niego a hacerlo, simplemente queda en espera de mayor evidencia para ver si lo promovemos y no es ideológico.

En cuanto al PREP, hay también escasas evidencias, no también, en el caso del PREP, hay escasez de evidencia acerca de su utilidad en el caso de una epidemia concentrada como en México. Hay evidencia del PEP, la profilaxis post exposiciones, entonces, ahí sí hay evidencia que es muy clara.

Es casi laboral.

Es casi laboral, entonces podemos hacer la hipótesis de que el PREP funcione, pero no hay ninguna recomendación de que funcione, de nuevo, probablemente sea materia de investigación operacional.

Muy bien, regresando un poquito a la sociedad civil, ya para casi terminar, se reconoce entre todos los ámbitos la importancia de que la sociedad civil participe cada vez más en los espacios de toma de decisiones en incidencia política. Sin embargo, parece que tenemos problemas para seleccionar estas personas y entiendo que tú has ideado algún mecanismo para resolver esto. ¿Nos podrías platicar un poco sobre esto?

Por supuesto que sí, mira, mi experiencia tanto a nivel mundial en ONUSIDA como a nivel de América latina y el Caribe es que es tan importante la coparticipación público-privada, la parte privada no son las empresas corporativas como mucha gente piensa pero la parte privada ciertamente son las organizaciones de la social civil. Es tan importante que debemos de hacer un esfuerzo en separar las funciones. Una función en la prestación de servicios de la que ya hemos hablado por ejemplo, en la prevención focalizada, pero una cosa separada es su capacidad de diálogo político, entonces para poder tener un diálogo político productivo hay que tener un mecanismo de coordinación, comunicación, diálogo intra-OSCs, entre OSC y gobierno.

Ahora, ¿cuál mecanismo hay? Hay muchos. Uno de ellos es favorecer, que con el objetivo de fortalecer este diálogo, hay este mecanismo. Esta Convención, lo que sería esencialmente es la selección de mecanismos de comunicación, de mecanismos de concertación, de consulta, de cualquier interacción relevante con legitimidad de cada uno de los actores. Ahí con frecuencia también hay confusión, la legitimidad de una autoridad gubernamental, de autoridad de las organizaciones de la sociedad civil, somos de naturaleza diferente pero eso no implica que tengamos una legitimidad. Me rehúso a tener que escoger yo con quien dialogo de la sociedad civil a aspectos que le competen a toda la sociedad civil, me rehusó a tener cien conversaciones al día con cien personas diferentes que no se hablan entre sí. Entonces la apuesta aquí es, probablemente la sociedad civil mexicana es suficientemente madura para poder entender la conveniencia de tener un mecanismo de comunicación interna y de diálogo. Entonces, esa es la apuesta.

La apuesta es que sí somos maduros, que estamos luchando por el mismo objetivo por lo tanto hemos perseguido eso.

Muy bien, eso parece que para muchas organizaciones representa una excelente oportunidad de brindar un marco donde puede llevarse a cabo esto. Sin embargo, como tú lo dices si esto no llegara a un acuerdo lo que ocurriría es que tú tendrías que tomar esa decisión.

Sería muy triste, sería penoso, sería una cruel y fuerte realidad que quiere decir que la sociedad civil no está suficientemente madura para negociar un mecanismo de comunicación. No estamos negociando resultados, pero si esto sucediera, probablemente tendremos que regresar al esquema actual en el cual tendríamos que elegir quiénes son nuestras contrapartes, y probablemente muchos de los actores que usualmente reclaman airadamente espacio para negociar, lo perderían.

Claro y esta es una magnífica oportunidad para que la sociedad civil llegue como más unida a una de las acciones importantes de este año que es el Congreso Nacional, y que me llama la atención que el lema que pareces haber elegido es “acción basada en evidencia” y ¿cuál es el sentido de esto? ¿Qué te lleva a construir esta frase?

Hay suficiente evidencia para saber por lo menos dos o tres cosas que funcionan y para saber 100 o 200 que no funcionan. Si nosotros no sistematizamos este conocimiento estamos condenados a repetir siempre el error de la experimentación en donde por lo menos lo que vemos tratar de hacer es tratar de no tropezarnos con la misma piedra y tratar de aprender con cabeza ajena. Si alguien ya ha logrado hacer algo que funcione pues es algo parecido a esto. Profesionalicémonos. Hagamos más prevención o mejor atención con los escasos recursos que tenemos, entonces, evidencia para la acción es realmente lo que necesitamos todos y no somos monopolio de la evidencia, de evidencia pública, la evidencia científica, que podemos incluso construirla, pero no debemos tropezarnos con la misma piedra.

Cuando se han levantado muchas expectativas con respecto a los recursos provenientes del fondo global de la ronda nueve, pero también hay la percepción José Antonio de que la propuesta está débil, de que algún mecanismo no ha cumplido, de que, es decir, ¿tú crees que estemos a tiempo de presentar una propuesta con posibilidades de éxito?

Por supuesto que sí. Por supuesto que es difícil hablar de una propuesta antes de que esté terminada, entonces estamos terminándola. Todavía hay un período intensivo para mejorarla. Tenemos que basarnos en la evidencia y ciertamente tenemos que aprovechar la experiencia, a veces no solamente en la reciente sino la acumulada de los últimos 25 años al respecto. Lo que funciona y lo que no funciona. No solamente estar deslumbrado con dos o tres ejercicios que a veces son el producto de la negociación. Entonces tenemos que ser mucho más sistemáticos en lo que promovemos. En cuanto a los mecanismos, cumplimos con todos y el único pendiente es la elección legitima del mecanismo coordinador del país y sí en la convención no tenemos la capacidad de hacerlo pues quizás no merecemos una propuesta financiada por el fondo global.

Bueno eso es terrible decirlo pero, basado en esa evidencia, a la que tú te refieres y hablando de esto mismo de los avances porque yo veo que tú tienes un optimismo, un optimismo como basado en evidencia, ¿cómo vamos con respecto a las metas de UNGASS y a las metas del milenio?

Son factibles. De hecho probablemente México es de los pocos países que en algunos temas podrá lograr el acceso universal. Hay que definir quiénes necesitan el tratamiento, porque por ejemplo hay una diferencia en el cálculo de los indicadores. ¿Quién necesita antirretroviral? Pues para empezar la gente que sabe… es lo que tenemos aquí entonces tenemos un ejercicio de discusión de cómo estimar el número, pero en términos de proceso, todo aquel que entra en contacto con el sistema de salud tiene acceso a antirretrovirales. México no está dejando de cumplir la política de acceso universal a antirretrovirales por la crisis económica. Lo estamos garantizando; hay ejemplos que son de fallas de proceso local, que tenemos que mejorarlo, pero el acceso universal está garantizado. Nuestro mayor reto es la parte de prevención, ciertamente. A pesar de eso, probablemente logremos cumplir la meta de UNGASS y, sin lugar a dudas, la meta del milenio para 2015, en términos de la incidencia.

Muy bien. Esto que te voy a preguntar no tiene nada que ver con el acceso universal a los medicamentos pero la pregunta es: hubo un primer momento en que los medicamentos tardaban mucho en ser aprobados, los nuevos medicamentos, y después hubo un esfuerzo por parte del doctor Juan Ramón de La Fuente por casi hacer simultánea la aprobación de la FDA y la aprobación de la Secretaría de Salud, después hubo un retraso otra vez, fueron más largos los períodos. ¿Tú tienes pensado o consideras que es conveniente que esos periodos entre la aprobación de la FDA y el gobierno mexicano se acorten?

Yo creo que eso es competencia del COFEPRIS pero en función de la, ¿recuerdas cuáles son los objetivos que se deben cumplir? Primero garantizar que se cumplan los requisitos mínimos, seguridad y beneficio al paciente, y segundo una vez cumplido eso, que se haga en los menores tiempos posibles.

Sí, entiendo que en la FDA si es una garantía, ¿no?

Hay diferencias, por ejemplo, hay medicamentos que funcionan mejor en una población con el perfil estadounidense, te voy a dar un ejemplo, cuando comparas algunos medicamentos en África con Estados Unidos y no puedes medir insuficiencia renal en África, aunque esté aprobado por FDA no funciona, en México no estamos en África pero sí tenemos que considerar cualquier posibilidad de que cumplamos con todos los requisitos de nuestra población.

¿Cuál aspiras que sea tu legado en el trabajo en VIH en México?

Entrevista JAI 3Yo espero que podamos sistematizar la evidencia para hacer más eficiente nuestra respuesta, hacer más con menos, poder dejar a un lado los pleitos del protagonismo individual para poder luchar por una meta común en donde lo importante no es si yo salgo en las noticias, sino cuánta prevención podemos hacer, cuánta calidad que disminuye morbilidad y mortalidad podemos entregar. Eso sería yo creo que lo que vamos a lograr y si llegamos a completar esa administración, al final de la administración debe ser notorio.

Muy bien y ya la última pregunta es ¿hay algo que tú quieras agregar que sientas que debía haber preguntado y no te pregunté, algún tema?

Agradecerte la oportunidad de hablar con tu audiencia que es muy numerosa, pero sobre todo me parece a mí que hay un tema: no equivocarnos como nos hemos equivocado 5, 10 o 15 años. Hay que aprender, hay que saber que tenemos una meta común y que tenemos que hacer concesiones para esa meta, no es una cuestión de voluntades individuales si no es una cuestión de obtención de metas comunes.

Muy bien José Antonio pues te agradezco mucho estas palabras.

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